INSCHRIJFFORMULIER MEDJUGORJEBEDEVAART 

(Volgens uw paspoort of ID )

VOLLEDIGE NAAM: 

DHR / MEVR: 

STRAAT + NR: 

POSTCODE/ WOONPLAATS: 

GEBOORTEDATUM: 

NATIONALITEIT: 

TELEFOON: 

MOBIEL: 

E-MAIL: 

(Hierna omcirkelen wat u wenst) 

EENPERSOONSKAMER: JA/NEE 

REDEN: 

ANNULERINGSVERZEKERING: JA / NEE 

REISVERZEKERING: JA / NEE 

contactgegevens contactpersoon in geval van nood 

ADRES/TEL:  

BIJZONDERHEDEN: 

EEN IDENTITEITSKAART OF PASPOORT IS VERPLICHT. 

(GELDIGHEID TOT 3 MAANDEN NA VERTREKDATUM)